Le spectre des lésions de l’anneau pelvien va des fractures à basse énergie et non déplacées (bénignes) aux larges instabilités de l’anneau pouvant mener jusqu’au décès par choc hypovolémique. De surcroît, une instabilité mal traitée va devenir chronique et constituera presque toujours un handicap majeur pour ces patients. La reconnaissance des différents types de lésions de l’anneau pelvien est donc d’une importance capitale pour tout chirurgien orthopédique et sa méconnaissance, source de décès et handicaps évitables. Les fractures de l’anneau pelvien sont présentes chez environ 20 % des polytraumatisés. Dans ces cas, la mortalité est de 5 à 10 % environ. Si le patient est d’emblée instable d’un point de vue hémodynamique, la mortalité s’élève à 30 % et si la fracture est ouverte, à 55 %. Les fractures du sacrum seront abordées dans ce même chapitre. En effet, elles sont présentes dans près de la moitié des fractures de l’anneau pelvien. Le risque d’atteinte neurologique est de 25 % du fait de l’anatomie du sacrum. Les fractures par traumatisme direct s’observent dans seulement 5 % des cas.

Le bilan d’un traumatisé rachidien permet de prendre les mesures adéquates pour la survie du patient, de connaitre son statut clinique et neurologique de manière précise et lorsque cela est adéquat, de réaliser un bilan complémentaire essentiellement par CT-scan. L’analyse de ces images doit aboutir à la classification des lésions. La classification des lésions rachidiennes permet aux praticiens de parler un même langage. Il est donc essentiel de l’utiliser pour finaliser le bilan d’un traumatisé rachidien. Cette étape de classification, associée au bilan initial, permet à l’ensemble de l’équipe de mesurer la gravité de la lésion rachidienne.

Déterminer le degré de stabilité d’une lésion de C3 à L5 et par là, choisir entre un traitement orthopédique ou chirurgical n’est pas toujours chose facile. Bon nombre d’orthopédistes non spécialisés en rachis peuvent éprouver des difficultés à ce propos. Pourtant avec un bilan clinique correctement réalisé (cf. chapitre Bilan d’un traumatisé rachidien) ainsi qu’une analyse juste des images du CT-scan (partie 1 de ce chapitre), la prise de décision devient relativement simple. Dans la plupart des centres hospitaliers, un orthopédiste va nécessairement être amené à prendre en charge, au moins au stade initial, des patients traumatisés rachidiens. Sans prétendre gérer chirurgicalement ces patients, il doit au moins être en capacité d’en faire un bilan correct afin de ne pas retarder une prise en charge adaptée. Dans ce chapitre, nous présenterons en premier lieu des images de lésions rachidiennes. Essayez d’en faire le diagnostic par vous-même en ayant en tête l’algorithme qui termine le chapitre précédent. En fin d’exposé, les diagnostics retenus sont placés avant les références pour clôturer ce chapitre. Dans une seconde partie, nous aborderons le traitement car ce dernier découle pour une bonne part de la classification mais tiendra compte aussi des éléments du bilan clinique.

Dans ce chapitre nous aborderons les maladies rhumatismales inflammatoires (spondylarthrite et polyarthrite) ainsi que le DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) dont l’étiologie n’est pas inflammatoire. L’objectif n’est pas d’en réaliser une description exhaustive mais plutôt de mettre en lumière les analogies et différences entre ces pathologies afin de pouvoir mieux les reconnaître et anticiper leur évolution. Cette simplification est en effet suffisante d’un point de vue chirurgical tant en consultation qu’en planification d’une chirurgie. Nous n’aborderons pas les aspects médicamenteux, pourtant essentiels dans le traitement de ces maladies.

Les traumatismes du rachis pédiatrique sont de diagnostic et de traitement délicat. En effet, ils sont très rares par rapport aux traumatismes adultes. De surcroît, la majorité des traumatismes pédiatriques s’observent dans la tranche d’âge des 12-18 ans et auront des caractéristiques similaires à celles des adultes. Il en va autrement des lésions chez les plus jeunes qui s’observent la plupart du temps dans le cadre de polytraumatismes. Les spécificités anatomiques pédiatriques seront à prendre en considération chez les enfants de moins de 10 ans essentiellement. Il faudra toujours rechercher une atteinte cervicale, d’autant plus haute que l’enfant est jeune. Le mécanisme lésionnel variera également avec l’âge. Le nourrisson pourra être victime de chutes ou de traumatismes non accidentels (violences) alors que plus tard, l’enfant âgé ou l’adolescent seront comme l’adulte, victimes d’accidents de la voie publique, de chutes ou d’accidents sportifs.

La lombalgie est une entité clinique très fréquemment rencontrée en médecine générale, dans un service d’urgences, dans les consultations spécialisées en orthopédie, en rhumatologie et en médecine physique. Dans une très large majorité des cas, les douleurs sont vraisemblablement dues à des troubles dégénératifs bénins présents au niveau d’éléments anatomiques de la colonne lombaire comme les disques, les articulations interapophysaires postérieures, etc. Ces anomalies peuvent, dans certains cas, entraîner des dysfonctionnements douloureux (contractures musculaires, etc.) généralement transitoires comme en témoigne l’évolution clinique le plus souvent favorable avec disparition spontanée des douleurs en quelques jours alors que les éventuelles lésions dégénératives visibles sur les examens paracliniques persistent (faible corrélation anatomo-clinique). On parle dans ce cas de lombalgie « commune » ou « non spécifique ». Parfois les douleurs lombaires peuvent s’accompagner d’une irradiation douloureuse au niveau du membre inférieur selon un territoire radiculaire caractéristique. Dans ce cas, une compression radiculaire est responsable d’une lombosciatique L5 ou S1 ou d’une lombocruralgie L3 ou L4. Enfin, dans des cas plus exceptionnels, une douleur lombaire peut avoir une cause potentiellement grave (infection, néoplasie, fracture ostéoporotique, rhumatisme inflammatoire, etc.). Dans ce cas, on parlera de lombalgie « spécifique ». Au vu de la prévalence très élevée de la lombalgie et de la nature variée de son étiologie, une stratégie de triage doit être adoptée lors de la mise au point diagnostique afin d’utiliser à bon escient les différents examens paracliniques disponibles dans l’intérêt du patient ainsi que dans une optique d’efficacité.

L’anatomie du rachis cervical supérieur est particulière au regard de l’ensemble de la colonne vertébrale. En effet, la charnière occipito-cervicale doit à la fois supporter la masse de la tête mais aussi permettre une grande mobilité. L’amplitude de mouvement est très grande en flexion et rotation (environ 50 % de la mobilité cervicale s’y concentre). Le rachis cervical supérieur est composé des trois éléments osseux que sont l’occiput (C0), l’atlas (C1) et l’axis (C2) liés entre eux par les structures capsuloligamentaires (fig. 2). Ces lésions ne sont pas rares et peuvent facilement se manquer pour plusieurs raisons. Cliniquement d’abord elles ne provoquent souvent pas d’atteinte neurologique car elles obéissent à la loi du tout ou rien (1/3 de décès sur le lieu de l’accident par apnée sur lésion neurologique haute). En imagerie, elles sont peu visibles sur les radiographies. Les lésions ligamentaires peuvent encore se manquer sur base du CT-scan d’où l’importance de connaître certaines mesures diagnostiques. Les lésions associées s’observent avec une fréquence de 25 % et le clinicien recherchera toujours une seconde lésion avant de clôturer son diagnostic. Enfin, leur méconnaissance peut entraîner un déplacement, l’atteinte neurologique pouvant alors se manifester par une hypoventilation et un décès. La difficulté du traitement est multiple. Le traitement orthopédique simple est relativement peu efficace en termes de restriction de mobilité à moins d’utiliser une minerve avec bandeau frontal ou bien un halo vest. Nous réservons le traitement par minerve simple aux fractures stables ou à une population âgée et fragile qui ne supporterait pas d’autre traitement. Le traitement chirurgical est lui aussi difficile : les voies antérieures sont à la limite des possibilités de l’abord (mandibule) tandis que les voies postérieures se réalisent dans une zone difficile à exposer, présentant de faibles possibilités d’ancrage et des dangers propres comme la présence des artères vertébrales.

La myélopathie cervicarthrosique désigne - comme son nom l’indique - une pathologie où le cordon médullaire est en souffrance à cause de l’arthrose cervicale. On utilise aussi le terme de myélopathie cervico-arthrosique ; en anglais le terme consacré est cervical spondylotic myelopathy ou degenerative cervical myelopathy. Le terme myélopathie désigne littéralement une « pathologie de la moelle épinière ». Ce chapitre n’aborde que la souffrance liée à la compression sur arthrose cervicale (y compris les hernies discales molles, qui sont par nature dégénératives) et ne couvre pas les causes tumorales, inflammatoires, infectieuses ou vasculaires de myélopathie.

Ce chapitre couvre la prise en charge des lésions métastatiques osseuses ou péridurales vertébrales survenant dans le décours d’un cancer, quel que soit son site d’origine. Par définition, une métastase se forme suite à l’essaimage à distance de cellules cancéreuses. Une métastase vertébrale (angl : spinal metastasis) est bien est une lésion cancéreuse secondaire. Les cancers primitifs de la colonne vertébrale (chordomes, sarcomes…) sont bien plus rares, et ne sont pas couverts par ce chapitre. Ne seront pas non plus abordés les cas exceptionnels de métastases intrathécales (à l’intérieur du sac dural) ou intramédullaires, qui comme les métastases cérébrales, relèvent de la neurochirurgie. Le terme de « compression médullaire sur métastase » utilisé ici s’entend comme étant la conséquence d’une compression métastatique péridurale. En anglais, on retrouvera couramment le terme de metastatic spinal cord compression (MSCC) ou plus rarement le terme de metastatic epidural spinal cord compression (MESCC).

L’équilibre sagittal est un sujet largement traité dans la littérature scientifique depuis quelques décénies. Depuis la compréhension de ses retentissements sur la qualité de vie, les plaintes, la fonction et la satisfaction après chirurgie, de plus en plus d’équipes se sont attachées à en étudier les principes. Il reste néanmoins mal compris au regard de la complexification apportée par certains auteurs lorsque l’on tente de s’intéresser à ce sujet. Ce chapitre a pour objectif d’en donner une vision simple et globale afin de guider le clinicien dans sa pratique quotidienne et lui permettre d’identifier les cas nécessitant un avis spécialisé. Il existe une différence importante entre équilibre sagittal et alignement sagittal. L’alignement sagittal correspond à la position optimale des différents segments vertébraux en position statique les uns par rapport aux autres et par rapport à l’axe de référence. C’est donc ce dernier qui sera évalué par une radiographie full spine. L’équilibre sagittal correspond au maintien de cet alignement en situation dynamique afin d’optimiser les dépenses énergétiques tout en conservant une station verticale. C’est donc lors de la consultation qu’il s’évalue. À nouveau, c’est le croisement des données de l’anamnèse, de l’examen clinique et de la radiographie full spine en charge qui va nous permettre de comprendre l’équilibre sagittal (alignement et équilibre). Notons également que nous nous concentrerons sur le segment thoracolombaire dans cet exposé, le segment cervical étant sujet à des déformations particulières (de type « chin on chest ») avec un lot d’étiologies relativement indépendantes mais qui dépassent le cadre de cet exposé.

Orthopédie pratique. Le bon diagnostic pour le bon traitement.
Le pied

Orthopédie pratique. Le bon diagnostic pour le bon traitement.
La hanche

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Traumatologie

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La hanche

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Le pied

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Infections

L’arthroscopie de l’épaule est une méthode de traitement de certaines pathologies de l’épaule (articulaire
glénohumérale et acromioclaviculaire, sous acromiale). L’arthroscopie diagnostique est réalisée plus rarement. L’arthroscopie de l’épaule est utilisée principalement dans le traitement : des pathologies de la coiffe des rotateurs et du long biceps ; de certaines formes d’instabilités de l’épaule ; des conflits sous-acromiaux ; des pathologies de la bourse sous-acromiale et de l’articulation acromioclaviculaire (luxation, arthrose) ; des capsulites rétractiles ; de synovite, corps étrangers, omarthrose.

Les différents diagnostics présentés seront successivement la bursite traumatique, la bursite infectieuse, la bursite microcristalline, la bursite des affections rhumatismales, la bursite tumorale et la bursite des corps étrangers. Il n’existe pas d’indications chirurgicales claires pour la prise en charge d’une bursite quelle qu’en soit son étiologie, exceptée celle des bursites sur corps étranger.

Orthopédie pratique. Le bon diagnostic pour le bon traitement.
Le rachis